…říká psychiatr Jan Pfeiffer v rozhovoru s Annou Košlerovou pro iRozhlas

Zdroj: iRozhlas, autorka Anna Košlerová, 26. října 2022, úvodní foto: Chodba v opavské psychiatrické nemocnici, autor Anna Košlerová. Zde je přepis rozhovoru.

REFORMA PÉČE O DUŠEVNÍ ZDRAVÍ
Idea reformy péče o duševní zdraví se v občanské společnosti zrodila již v 90. letech minulého století. V roce 2013 pak byla oficiálně schválenou strategií ministerstva zdravotnictví, ale až v roce 2017 se podařilo získat finance z Evropských dotací. Na první fázi reformy z Bruselu přiteklo 2,5 miliardy korun. Z nich se zaplatily transformační plány pro snížení počtu lůžek v každé nemocnici, osmnáct měsíců pilotního provozu Center duševního zdraví (ambulantní péče, která má z velké míry nahradit psychiatrické instituce), ale také rekonstrukce sedmi současných psychiatrických nemocnic.
Reforma si klade za úkol zvýšit kvalitu péče a omezit stigmatizaci lidí s duševním onemocněním. V její první etapě vzniklo 30 center duševního zdraví, kde týmy zdravotníků a sociálních pracovníků poskytují psychiatrickým pacientům ambulantní péči v docházkové vzdálenosti od jejich bydliště, případně pacienty navštěvují přímo u nich doma.

JAN PFEIFFER
Odborný gestor reformního projektu center duševního zdraví MUDr. Jan Pfeiffer pracoval s lidmi s těžkou duševní nemocí již před sametovou revolucí. V roce 1990 byl jedním ze zakladatelů neziskové organizace Fokus. Působil jako její ředitel do roku 1994. Již od devadesátých let usiloval o změnu systému české psychiatrie. Část svého života strávil v Anglii, kde pracoval jako vedoucí psychiatr v komunitním týmu v západním Sussexu. Je členem Platformy pro transformaci péče o duševní zdraví.

Zdroj: Twitter Fokus Praha

Péče o duševně nemocné se s postupující reformou přesouvá zpoza zdí psychiatrických léčeben do komunit. Stávající systém totiž připomíná podle psychiatra Jana Pfeiffera spíše scény z Přeletu nad kukaččím hnízdem než moderní zdravotní péči. „Tam, kde to dělají dobře, neříkají ‚máme hotovo‘, ale chápou, že je to nějaký proces, který se v průběhu doby mění,“ říká Pfeiffer v rozhovoru pro server iROZHLAS.cz.

Reforma péče o duševní zdraví má za cíl přesunout lidi s duševní nemocí zpoza zdí psychiatrických nemocnic do komunity. Proč je tahle změna potřeba?
Když dáte dohromady víc než sedm, deset lidí na delší dobu, tak z toho vždycky vzniknou instituce. Ty jsou krásně popsané v Přeletu nad kukaččím hnízdem. Držet lidi mimo jejich běžný život znamená, že jim jenom snižujete schopnosti a kapacity, které měli předtím. V takových institucích vzniká umělý život, který lidem ubírá adaptační schopnosti na normální svět.

Člověk se pak těžko vrací zpátky do „normálního světa“. Tohle se stává i v bydlení s menší kapacitou, kde je třeba jen deset až dvanáct lidí. I tam se z toho stává instituce a jsou tam vnitřní pravidla, zatímco vnější svět je mimo.

To znamená, že to pak není o lidech, ale o instituci?
Ano, ale zároveň tu psychiatrickou nemocnici, tu instituci, vytvářejí lidé. Je to nějak o lidech. To jsou výzkumy, kde dají dohromady studenty a jedni jsou bachaři a druzí vězni. My lidé máme nějakou atavistickou potřebu, že když jsme zavření v prostoru, tak se začneme hierarchizovat a většinou tam jsou nějací nadřízení a nějací podřízení. Tohle není takřka možné proměnit v rámci současného systému. Další úskalí statu quo je, že jde o umělý život. Každý přece chce žít normálně, když má podporu. Nemocnice vznikly před 200 lety, kdy lidí bylo méně, služeb bylo méně a běžné komunity, které tenkrát existovaly, se začaly rozpadat. V Anglii, kde byla v osmnáctém století industriální revoluce, se začaly budovat bláznojemy (psychiatrické nemocnice, pozn. red.), protože nechtěli mít lidi na ulicích. To byla taková společenská dohoda s psychiatry, že lidé, kteří by jinak skončili na ulici, budou v péči psychiatrů za zdmi nemocnic. U nás tenhle kontrakt přetrvává.

Co jsou hlavní rizika změny: toho přechodu z velkých nemocnic do komunitních služeb? Víme, co se stalo v Americe, kde se v padesátých letech rozpustily instituce a spousta lidí skončila na ulici bez domova. Hrozí něco takového v Česku?
Ono se to říkalo i o Itálii. Teď se ale ukázalo, že řada těch lidí, kteří skončili na ulici, nebyli z nemocnic, ale hrály v tom roli jiné faktory. Samozřejmě odpůrci změny argument bezdomovectví často používají. Pak je tam ještě řada fenoménů, jako například to, že se nově zřízené komunitní služby začínaly starat o nové klienty, kteří nebyli navyklí a zformovaní institucionální péčí, zatímco lidi z institucí byli závislí na institucionální péči. Pro ně tyhle služby byly třeba i psychicky nedostupné. Je to o tom, aby celá změna byla dobře nastavená, aby peníze, které do toho jdou, stimulovaly změnu a to u nás chybí. Peníze, které do toho u nás jdou, podporují chování, které není úplně proreformní. Například když jste placená za obložnost lůžek nebo za jednotlivý výkon, tak vás to automaticky někam tlačí. V ideálním stavu by peníze neměly být poskytované za službu, ale za vytváření nového systému.

Teď skončilo evropské financování celého projektu reformy. Jak bude reforma financovaná dál?
Centra duševního zdraví a akutní lůžka mají financování zajištěné z pojišťoven a z peněz na sociální péči. Ten systém se stále jinak nastavuje. Spíš se teď zdá, že nastavení standardů nových komunitních služeb je to, kde chybí peníze. Umím si představit, že financování je ale vyjednatelné. Teď se zdá, že úplně nejsložitější bude to, že jsou předimenzované požadavky na personál a ten zkrátka chybí a bude chybět. Mladí psychiatři chtějí mít soukromé ambulance, to je ten největší problém.

Systém tedy musí být atraktivní pro mladé lidi?
Ano, ale těžko můžeme soupeřit s platem soukromých ambulancí, který se pohybuje kolem sto padesáti, dvě stě tisíc korun měsíčně. V Británií není možnost, že byste měli za státní peníze soukromé ambulance, to je prazvláštní postkomunistický systém.

A jaké to má řešení?
Mít více psychiatrických sester, sociálních pracovníků a vzdělávat je tak, aby byli kompetentní a psychiatra potřebovali spíš jako externího experta než někoho, kdo je neustále přítomný. Tak to je v Anglii, tam si psychiatři často dělají něco úplně jiného než samotnou péči. Reforma vycházela z představy, že v centrech duševního zdraví a nově zřízených službách musí být profesionalita, která vychází z medicínského vzdělání psychiatrů. To děláte třeba patnáct let, ale vůbec vám to nezajistí, že jste na systém jakkoliv připraveni. Ono se to sice nezdá, ale i jeden psychiatr na každé centrum duševního zdraví je hodně a lidé prostě nebudou. Jestli chceme mít sto či dvě stě takových center, tak musíme hledat jiná řešení.

Server iROZHLAS.cz popsal případ ženy, která byla roky kurtovaná v psychiatrické nemocnici v Opavě. Případ je popsaný v ministerských zprávách z roku 2018. Jak moc jsou takovéhle případy individuálními excesy a jak moc je to systémová věc, kterou nelze v institucionalizovaném prostředí předejít? Tedy jak moc je současný systém v rozporu s humánním systémem, který definuje například úmluva o lidech s postižením?
Ta laťka poskytované péče se zvyšuje. Některé věci, které byly dříve naprosto běžné, jsou teď naprosto nemyslitelné. Tím nechci říct, že se nedějí a že tu není riziko, že se dít budou, ale když je v nemocnici třeba zřetelné zneužívání, tak se to na rozdíl od dřívějších časů řeší. Ale ano, má to nějaký limit, to jsou limity institucionalizovaného prostředí. To zneužívání moci se konec konců může dít i v chráněném bydlení nebo komunitních službách. Lidé, kteří jsou institucionalizovaní, jsou vždy křehčí a obhájit svůj prostor je prostě těžší. Takže myslím, že se to celkově zlepšuje. Tolik už se do léčeben nedostanu, moc mě tam nepouští, protože mám nálepku vraha léčeben, ale tenhle případ je spíš exces než pravidlo.

Co je ideální stav, kam má Česko směřovat? Chápu, že celé je to nějaký proces a dynamický vývoj, ale v jakou chvíli si můžeme říct, že tu máme nastavený humánní systém péče o duševně nemocné?
Tak můžeme vždy vzhlížet k příkladům dobré praxe, například příklady z Británie,  Skandinávie nebo i Itálie a Španělska. Ale abych odpověděl… Když alespoň docílíme toho, že se tyto kolosy dobře nahradí tak, aby dědečci a babičky nemuseli do léčeben, ale aby byli zaopatřeni službami v komunitě, aby děti nebyly zavřené, aby se pracovalo s celými rodinami, aby se lidé se závislostmi léčili v nějakých komunitách místo léčeben. Změn je mnoho, ale jde o to, aby systém byl robustní, dobře řízený a dobře financovaný. Je také důležité, abychom zvládli přechod z éry, kdy změnu systému propagují neziskové organizace, do doby, kdy je změna považovaná za zájem většiny, kdy se z ní stává mainstream a celý systém nestojí na kolenou nadšenců z neziskovek, ale na profesionalitě. Aby to nebylo amatérské, ale zároveň aby z toho nevyšuměl lidský rozměr. Tedy aby se alternativní svět stal vládní prioritou. Můžeme si to představit, jako když se po ’89 disidenti dostali do vlády. Tohle si myslím, že nás teď čeká.

A co to v tuhle chvíli brzdí?
Je to od každého trošku: jsou to vysoké personální standardy, tedy ne vysoké, ale moc vysoké na stávající prostředí stárnoucí psychiatrické populace. Potřebujeme proškolit psychiatrické sestry, kterým se z prostředí psychiatrických léčeben často nechce ven.

Nejvíc to podle mě blokuje to, jak se rozdělují peníze. Teď si to můžete představit tak, že každý má svoje kapesné, za které si koupí bonbony, ale výsledkem je, že nemáme dost na energie. Tohle chce nějakou centrální vůli a ta chybí. Tohle není možné řešit zespoda, ale potřebujeme silnou politickou vůli s tím něco dělat. Tam je například prostor pro tvoření zákona o zdravotně-sociálním pomezí.

Co konkrétně by mělo v zákoně být?
To nikdo neví. Mělo by to být o dlouhodobé péči, starších lidech, tedy tématech, která jsou z půlky sociální a z půlky zdravotní. Jsou to služby, které se špatně ošetřují jen zdravotním nebo jen sociálním rozpočtem. To teď třeba zkouší v Německu, že pojišťovny vyčlení část peněz, dají poskytovatelům péče flexibilitu s nimi zacházet. Posléze se to vyhodnotí. Je tam daleko větší pružnost, která nahrazuje úporné kontraktování.

Zákon by tedy měl definovat, co je zdravotně sociální pomezí?
Ano, mohl by. Chce to po nás Evropská Unie, ale nikdo přesně neví, jak by to mělo vypadat. Zatím mam pocit, že je to kočkopes. Na ministerstvu zdravotnictví to dělá jedna paní, ale teď je o tom řeč i na ministerstvu práce a sociálních věcí, ale ti o tom koneckonců mluví už třicet let.